Formulir PMB Beasiswa — Stikes Muhammadiyah Bojonegoro

Data Pribadi

Data ini akan langsung tersimpan sebagai profil mahasiswa di SIAKAD.

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

NIK (KTP) *

Diperlukan untuk pelaporan ke PDDikti

NISN *

Nomor Induk Siswa Nasional dari sekolah

No. HP / WA *

Email *

Email ini akan digunakan untuk login SIAKAD

Agama *

Kewarganegaraan

Kebutuhan Khusus

Penerima KPS / PKH

Data Domisili & Asal Sekolah

Alamat tempat tinggal saat ini.

Alamat Lengkap *

RT

RW

Desa / Kelurahan

Kecamatan

Kode Pos

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Jenis Tempat Tinggal

Titik Koordinat Rumah

Ketik nama jalan / desa untuk mencari, lalu klik titik yang tepat di peta. Pin bisa digeser untuk menyesuaikan posisi. Data ini digunakan untuk peta persebaran mahasiswa.

Lat

Lng

📌 Belum ada titik dipilih — klik peta untuk menandai lokasi rumah.

Asal Sekolah

Nama Sekolah *

Jurusan Sekolah

Kota Sekolah

Tahun Lulus *

Nilai Rata-rata Rapor

Data Orang Tua / Wali

Informasi orang tua untuk keperluan administrasi dan darurat.

Nama Ayah *

Nama Ibu *

Pekerjaan Ayah

Pekerjaan Ibu

Pendidikan Terakhir Ayah

Pendidikan Terakhir Ibu

Penghasilan Orang Tua / Bulan

No. HP Orang Tua / Wali *

Alamat Orang Tua

Pilihan Program Studi

Program Studi *

Jalur: Beasiswa | Gelombang: 3 | Biaya Daftar: Rp 300.000

Upload Dokumen

Pastikan dokumen terbaca jelas. Format JPG/PNG/PDF, maks 2MB.

Foto Terbaru *

JPG/PNG, berlatar merah/biru, maks 2MB

KTP *

KTP / Kartu Keluarga, maks 2MB

Ijazah / SKL *

Ijazah / Surat Keterangan Lulus, maks 2MB

Kartu Keluarga (KK)

Opsional, maks 2MB

Surat Rekomendasi / Bukti Prestasi *

Piagam / surat rekomendasi beasiswa, maks 2MB

Surat Keterangan Sehat *

Unduh form → bawa ke dokter/puskesmas → minta cap & tanda tangan → scan/foto → upload. Maks 2MB.

Surat Pernyataan Komitmen Penerima Beasiswa *

📋 Isi Surat Pernyataan — Penerima Beasiswa

Tidak menikah selama masa studi sebagai syarat penerima beasiswa.
Menjaga nama baik dan reputasi kampus di dalam maupun luar kampus.
Berperilaku baik, sopan, dan menjunjung tinggi nilai-nilai Islam.
Aktif mengikuti kegiatan akademik, kemahasiswaan, dan kegiatan resmi kampus.
Berkontribusi aktif terhadap pengembangan dan kemajuan kampus.
Tidak melakukan tindakan bullying dalam bentuk apapun.
Tidak melakukan kekerasan seksual dan mendukung lingkungan kampus yang aman.

Upload scan yang sudah ditandatangani di atas materai Rp 10.000. Maks 2MB.

✅ Cek Kembali Sebelum Kirim

Nama: -

NIK: -

Tgl Lahir: -

Email: -

HP: -

Nama Ayah: -